09.07.2013, 00:00

Poisťovne sú v zisku, no nemocniciam neplatia všetko

Zdravotníctvo. Štátna poisťovňa neuznala lekárom výkony za 70 miliónov eur. Zisk mala 26 miliónov.

HN/P.Mayer
Aj keď Všeobecná zdravotná poisťovňa vlani vykázala zisk vyše 26 miliónov eur, nemocniciam a ambulanciám neuhradila všetky výkony. Vyplýva to zo Správy o vykonaní verejného zdravotného poistenia, ktorú vypracoval Úrad pred dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

„Nadlimitné výkony v roku 2012 boli v hodnote 70 miliónov eur, z toho stopercentný podiel mala VšZP,“ povedala hovorkyňa Úradu pre dohľad Soňa Valašíková. Dôvod, prečo neboli poskytovateľom niektoré výkony zaplatené, je podľa úradu ten, že poisťovňa si zdravotnú starostlivosť zazmluvňovala v nižších finančných objemoch, ako bola opodstatnene poskytnutá.

Neetické a neefektívne
Poskytovatelia aj odborníci už dlhší čas tento systém kritizujú.

Analytik INEKO Peter Goliaš hovorí, že takéto paušálne obmedzenie liečby nie je etické ani efektívne. „Môže byť tak zamedzená zdravotná starostlivosť aj pre pacientov, ktorí ju naozaj potrebujú a ktorým sa môže zhoršiť zdravotný stav, pričom ich liečba môže nakoniec stáť ešte viac.“ Oveľa lepšie by podľa Goliaša bolo poskytovanú starostlivosť vyhodnocovať jednotlivo a podľa konkrétnych kritérií.

Štátna poisťovňa sa bráni, že takto vie garantovať, že to, na čo sa zmluvne zaviazala, je kryté reálnymi zdrojmi. „VšZP všetok zisk vracia späť do systému zdravotnej starostlivosti a zdravotnú starostlivosť si objednáva podľa potrieb svojich poistencov,“ uviedla hovorkyňa Petra Balážová.

Zisk na úkor starostlivosti
Práve vytváranie zisku poisťovní v kontexte nepreplatených výkonov kritizujú zástupcovia nemocníc. „Samozrejme, že sa nám to nepáči. Zdravotné poisťovne z verejného zdravotného poistenia nemajú vytvárať zisk. Ak majú mať zisk, tak jedine zo svojej prevádzkovej marže, alebo v prípade nepovinného pripoisťovania sa pacientov,“ povedal prezident Asociácie nemocníc Slovenska Marián Petko s tým, že nemocnice majú od poisťovní preplácaných maximálne 70 percent z reálnych nákladov.

Otázka morálnosti vyplácania si ziskov poisťovní podľa Goliaša stojí na tom, či poskytovatelia majú zdokumentované, že poisťovňa nepreplatila, čo mala. „Ak sa tak stalo, je to problém.“

Z vlani vykázaných nadlimitov v sume 70 miliónov eur štátna poisťovňa následne preplatila iba časť. Tá závisela od individuálnych dohôd o urovnaní. „Pri nadlimitných výkonoch vám to môžu nezaplatiť, alebo sa o tom môžete desať rokov súdiť. Sme radi, že sme dostali aspoň časti peňazí späť,“ odôvodnil Petko, prečo pristúpili na dohodu.

Neplatia ani súkromné poisťovne
Problém s preplácaním výkonov majú nemocnice aj v prípade súkromných poisťovní. Tie si nezazmluvňujú konkrétny objem starostlivosti, ale jej preplácanie schvaľujú až dodatočne. „Keď prekročíme ich pomyselný objem stanovený pre nemocnicu, tak nám Union platí už len napríklad 60 percent z platby. V prípade Dôvery nám predlžujú objednávky na hospitalizácie,“ opisuje praktiky Petko.

Poisťovne to však odôvodňujú inak. Tvrdia, že výkony nepreplácajú, ak revíznou kontrolou zistia, že boli vykázané neefektívne. „Týmto spôsobom si nielen plníme zákonnú povinnosť, ale aj šetríme nemalé prostriedky, ktoré môžu byť vynaložené na zdravotnú starostlivosť. Kontrola efektivity nijako nesúvisí s tvorbou zisku,“ povedala hovorkyňa Union ZP Judita Smatanová.

„Považujeme za správne, ak zdravotné poisťovne so zverenými zdrojmi hospodária zodpovedne, t. j. nevytvárajú dlhy na úkor verejného zdravotného poistenia,“ dodal hovorca Dôvery Branislav Cehlárik. Ministerstvo zdravotníctva uznáva, že „nie je dobré, ak poisťovne viažu na účtoch zisk a majú pritom neošetrených pacientov“. Zdôraznilo však, že do systému súkromných poisťovní hovoriť nemôže.