06.04.2004, 00:00

Zachovať či vymeniť boľavý kĺb?

Prvú dekádu 21. storočia vyhlásila OSN za dekádu kostí a kĺbov. Celkom predvídavo. Predlžuje sa vek, populácia starne, pribúda ochorení pohybového aparátu - bedrového kĺbu zvlášť.

Aj keď umelé kĺbové náhrady lekárska veda považuje za jeden z najväčších objavov 20. storočia, kde pacient s ťažkou koxartrózou po náhrade opotrebovaného a nefunkčného kĺbu môže opäť bez bolesti žiť a pracovať, dnes sú už ortopédi v aplikovaní kĺbových náhrad opatrnejší, špeciálne u vekovo mladších pacientov. V ostatnom čase sa však rozšíril názor, že ortopédi už zriedkavejšie pristupujú k implantácii kĺbových náhrad - totálnej endoprotéze (TEP). Dôvod - podvyživené zdravotníctvo nemá dostatok financií na úhradu týchto operačných výkonov. Je to naozaj tak?
Na Slovensku sa implantujú umelé náhrady kĺbov od roku 1972. Vo svete začali o 8 až 10 rokov skôr. Spočiatku sa ortopédi riadili prísnymi kritériami a TEP robili zväčša starším pacientom. Postupne sa však zlepšovali operačné metódy i technológia výroby totálnych endoprotéz, takže lekári mohli operovať aj mladších pacientov. Po operácii a rehabilitácii dokázali s kovovým kĺbom vkročiť do života bezbolestne. Dnes sa niektorí pacienti vracajú do nemocnice - endoprotézy im treba vymeniť.
Súčasné výsledky z veľkých svetových, ale aj domácich kliník potvrdzujú, že aj totálna endoprotéza má svoju životnosť. Prvých päť rokov sú výsledky vynikajúce, do desať rokov veľmi dobré a po 15 rokoch sa už začínajú objavovať komplikácie. Najčastejšie je to uvoľnenie endoprotézy. Kosť totiž nevydrží, nevie desaťročia tolerovať cudzorodý materiál, často reaguje na kov i kostný cement, drví sa, odvápňuje a kĺb sa zapáli. "Výmena endoprotézy je však veľmi náročná operácia," hovorí prof. MUDr. Jozef Vojtaššák, CSc., prednosta II. Ortopedickej kliniky Nemocnice s poliklinikou Ružinov v Bratislave. "Najlepšie je operovať pacientov s pokročilou koxartrózou po šesťdesiatke, vtedy je nádej, že s umelým kĺbom dožijú a predídu náročnej reoperácii. Problematická je dolná veková hranica pacienta. Sú však diagnózy, kde TEP musíme urobiť aj mladým. Výmena umelého kĺbu je veľmi náročná, komplikovaná a často problematická. Pri odstraňovaní pôvodnej endoprotézy musíme totiž "vojsť" až do zdravého tkaniva, aby sme zabezpečili stabilitu kĺbu. Keďže sa chceme vyhnúť týmto komplikovaným operáciám a pacientov nevystavovať zbytočnému riziku, tam, kde sa to dá, najprv uvažujeme o korekčnej osteotómii - operácii, pri ktorej sa zachová vlastný kĺb. Nie je to z nedostatku financií, aj keď je ich ozaj málo, ale kvôli samotným pacientom."
Profesor Vojtaššák vysvetlil, že pri korekčnej osteotómii dajú hlavicu do ideálneho postavenia. Jednotlivé postupy (je ich niekoľko) vyberajú podľa postavenia či poškodenia kĺbu. Môžu ho preťať a upraviť panvovú kosť či hlavicu kĺbu, vyložiť ich kostnými štepmi alebo poškodenú bolestivú a najväčšmi zaťaženú časť hlavice otočiť do takej polohy, aby bola najmenej namáhaná. "Nedávno sme operovali 42-ročného pacienta so silnými bolesťami v bedrovom kĺbe. Mohli sme ho liečiť konzervatívne, pomocou liekov. Po istom čase by sa endoprotéze nevyhol. My sme však koxartrózu operovali, zmenili postavenie hlavice kĺbu a pacienta sme zbavili bolesti. Endoprotézu dostane o desať až pätnásť rokov a vydrží mu do konca života."
Podľa profesora Vojtaššáka korekčná osteotómia je iba jedna časť kĺb zachovávajúcej operácie. "Pacienti k nám chodia hlavne pre nepríjemné až neznesiteľné bolesti. Často im neprekáža obmedzenie hybnosti, skrátenie končatiny, vykrivenie nohy... Ale pri chronických a dlhotrvajúcich bolestiach vznikajú priamo v kĺbe deštrukcie, dochádza k zápalu, opuchu, menia sa štruktúry kĺbu, bujnie jeho vnútorná výstelka. Pri korekčných operáciách kĺb očistíme, odstránime výrastky, uvoľnené časti chrupavky, zápalovú tekutinu, ak nájdeme roztrhané väzy urobíme plastiku, snažíme sa znovu obnoviť kĺzavosť kĺbu. Existuje viacero spôsobov, ako pacientovi pomôcť zbaviť sa bolesti i bez umelej náhrady. Po osteotómii sa pacientovi uľaví, bolesti ustúpia a začne sa proces regenerácie kostného tkaniva. Degenerovaná kosť dorastá, je kvalitnejšia, pevnejšia ako pôvodná. Po dôkladnej rehabilitácii pacient môže žiť bez väčších problémov."
Kĺb zachovávajúce operácie nie sú v ortopédii výnimkou. "Keď som ich pred časom začal propagovať, nie všetci kolegovia so mnou súhlasili, skôr preferovali totálnu endoprotézu. Dnes, keď vidia, aké sú reinplantácie ťažké a komplikované - minulý rok sme ich na našej klinike urobili 100 - už sa na to pozerajú triezvejšie. V začiatkoch sme si všetci mysleli, že TEP vyrieši všetko a na celý život. U pacientov nad 60 rokov niet o čom uvažovať. Problém sa týka mladších ročníkov. Zväčša ide o aktívnych ľudí, ktorí sa nevyhýbajú ťažkej a namáhavej práci, často riskujú v zamestnaní i v športe... V takýchto podmienkach TEP dlho nevydrží. Starší pacienti sa viac šetria, menej pohybujú, nerobia ťažké práce. Aj mladí ľudia s endoprotézou by mali rešpektovať svoj organizmus, nič neprepínať a primeranú prácu striedať s oddychom. Rovnako pre mladých platí, že netreba čakať až do posledného štádia a totálnej deštrukcie kĺbu, lebo vtedy už nie je čo zachraňovať. Ak prídu skôr, vieme viac pomôcť. Na trhu máme nové prípravky v tabletkovej i injekčnej forme, ktoré pomôžu zregenerovať chrupavku a zlepšia kĺzavosť jednotlivých kĺbov a pacienta zbavia bolesti."
Kĺb zachovávajúce operácie nie sú novinkou, podobné výkony robia aj vo vyspelých krajinách, ako je Švajčiarsko, Nemecko, Amerika, Japonsko. A hoci svetovým trendom u starších ľudí je jednoznačne endoprotetika, u mladších sa aj slovenskí ortopédi držia zásady, že kým sa dá vlastný kĺb zrekonštruovať do optimálneho postavenia, treba ho zachovať. Výhodou korekčnej operácie je aj to, že ak sa stav po nej zhorší, môže sa kedykoľvek implantovať umelý kĺb. Opačný postup nie je možný. Korekčné operácie robia na II. Ortopedickej klinike podľa veku, stupňa artrózy a podľa celkového nálezu. K tejto technológii sa prikláňajú aj na veľkých klinikách vo svete, kde majú dostatok financií i celú škálu implantátov.
Na II. Ortopedickej klinike v Bratislave za šesť rokov vykonali 8 416 operácií, najviac bolo umelých náhrad bedrových kĺbov, čo je 1/5 z celkového počtu operácií. V minulom roku vykonali 1 906 operácií. "Aby sme sa vyhli rôznym komplikáciám (1 percento), alergiám, predovšetkým na kovy, zameriavame sa na kvalitné kĺbové náhrady špičkových svetových výrobcov, ktorí dlhodobým a serióznym výskumom už vychytali "detské choroby" kĺbových náhrad. Zmenili nielen tvar, ale aj technologické zloženie kovu. So súčasnými titánovými kĺbovými náhradami poslednej generácie máme veľmi dobré výsledky. Spôsobili najmenej alergií a organizmus ich dobre znáša. Po dočasnej fixácii kovovými inplantátmi, napríklad po úraze alebo zlomenine, keď sa implantovaný materiál (zväčša po roku) vyberie, sú alergie len zriedkavé. Skôr však, ako pacient dostane kĺbovú náhradu, mal by podstúpiť aj vyšetrenie u alergológa," zdôraznil profesor Vojtaššák. Pripomenul, že na klinike zavádzajú nové techniky aj v športovom traumatizme, transplantujú kostné tkanivo, kostné bunky... Chrupavky napríklad tak, že časť, ktorú pacient menej zaťažuje dajú tam, kde je chrupavka poškodená a pod. "Umelé kĺbové náhrady nie sú práve najlacnejšou záležitosťou. S našimi špičkovými odborníkmi by sme zvládli denne viac operácií, žiaľ, z ekonomických dôvodov nemôžeme vyhovieť všetkým. Operačný plán s poradovníkom máme v súčasnosti naplnený pol roka dopredu."
Osteoporóza - (úbytok kostnej hmoty) výstižne nazvaná "tichá choroba". Postupuje bez zjavných príznakov, je súčasťou procesu starnutia. Kosti sa stávajú krehkými, poréznymi, náchylnými na zlomeniny.
Koxartróza - je opotrebovanie a degenerácia bedrového kĺbu. Vyznačuje sa krátkou, neskôr dlhotrvajúcou nepríjemnou bolesťou v bedrovom kĺbe, stehennej a kolennej oblasti vyžarujúcej do slabín a svalových úponov. Bolesť vyžaruje aj do driekovej oblasti chrbtice, často neprestáva ani v pokoji, ba ani v noci, obmedzuje pohyblivosť kĺbu, skracuje končatinu, mení jej stabilitu i sklon panvy.